ご相談物件名
開業予定地 （A,B,Cのいずれかにお答えください。チェック項目は複数チェック可）
開業予定地は、どのようにお考えですか？
購入 借地 建物賃貸借
希望開業形態
戸建医院 医院併用住宅 増改築 ビル診療等のテナント賃貸借 ドクターズレントハウス※ 医院承継 ※「ドクターズレントハウス」とは、土地オーナー様に医院・医院併用住宅をご建築いただき、お客様にテナントとしてご利用いただくシステムです。
診療科目（複数チェック可）
内科 外科 整形外科 小児科 眼科 耳鼻咽喉科 皮膚科 産婦人科 泌尿器科 脳神経外科 精神科 歯科 その他（具体的にご入力ください）
開業予定時期
1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 未定
開業方式
新規開業 医院承継・建替え 移転・分院 その他（具体的に）
開業予定地情報の提供希望
ご相談内容・その他のご要望（全角300字以内）
お名前
(全角ひらがなでご入力ください)
海外にお住まいの方は郵便番号を 「888-8888」 とご入力ください。
市区郡町村・地名・番地・建物名・部屋番号等
メールアドレス
今後三井ホームからのメールで情報提供を希望しますか？
今後、三井ホームからメールでご計画に役立つ情報提供をしてもよろしいでしょうか。
勤務先名称
勤務形態
開業医 勤務医 その他
ご連絡方法
電話で メールで
このホームページをどこでお知りになりましたか？（複数チェック可）
ご相談中の弊社担当者
必須 プライバシーステートメントに同意する
入力内容を確認する
プライバシーステートメントについて > SSL(暗号化通信）利用について >
【SSLとは】 インターネット上で情報を暗号化して通信することによって、お客様の個人情報を保護するセキュリティのことです。 当サイトは日本ベリサイン社の認証のもと、暗号化通信SSLを採用しています。
